受講申請フォーム(対面講習用)｜静岡県危険物安全協会連合会

当連合会は、危険物を貯蔵、取扱う様々な異業種の事業所が災害事故の防止をキーワードに連携を図っている組織です。
危険物による災害事故の防止を推進し、安心安全社会を築くため、危険物取扱者の育成支援などに取り組んでいます。

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保安講習
受講申請フォーム(対面講習用)

受講申請フォーム(対面講習用)

■ 入力漏れの無いようお願いします。
■ 内容を入力されましたら「確認する」ボタンを押してください。

受講者氏名(必須)	(例:静岡　太郎) ※姓と名の間は全角スペースを入れてください。
受講者氏名(フリガナ)(必須)	(例:シズオカ　タロウ)　※全角カタカナで入力してください。 ※姓と名の間は全角スペースを入れてください。
生年月日(必須)	(例：H01/02/03) ※カレンダーから選択、または半角英数字で入力してください
受講者本籍(必須)
受講者郵便番号(必須)	(例:420-0858)　※半角数字(ハイフンあり)で入力してください
受講者現住所(必須)	（例：静岡県静岡市葵区伝馬町24-2　○○マンション302） ※数字は半角入力　住所と建物名等の間は全角スペースを入れてください。
受講者電話番号(必須)	(例:054-252-5512)　※半角数字(ハイフンあり)で入力してください ■ 電話番号は、日中連絡がとれる番号をご入力ください。
メールアドレス(必須)	(例:example@skiren.jp)　※半角英数字で入力してください
事業所名(必須)	■ 危険物のお仕事に従事していない場合は“従事なし”とご入力ください。 ■ 自営で危険物のお仕事をしている場合は“自営”とご入力ください。
事業所部署名
事業所郵便番号	(例:420-0858)　※半角数字(ハイフンあり)で入力してください。 ■従事なし、自営の方以外は必ず入力してください。
事業所所在地	（例：静岡県静岡市葵区伝馬町24-2　相川伝馬町ビル7F） ※数字は半角入力　住所と建物名等の間は全角スペースを入れてください。 ■従事なし、自営の方以外は必ず入力してください。
事業所電話番号	(例:054-252-5512)　※半角数字(ハイフンあり)で入力してください。 ■従事なし、自営の方以外は必ず入力してください。
事業所担当者名	■ ご自身で申請手続きをする場合は、記入不要です。
事業所担当者電話番号	(例:054-252-5512)　※半角数字(ハイフンあり)で入力してください ■ ご自身で申請手続きをする場合は、記入不要です。
受講票送付先(必須)
講習種別(必須)	■ 講習種別は従事しているもので受講してください。 ■ 複数の業務に従事している場合、主に従事している種別で受講してください。

	交付年月日	免状交付番号
甲種	(例：H01/02/03) ※カレンダーから選択、または半角英数字で入力してください	(例：11111) ※半角数字で入力してください
乙種1類	(例：H01/02/03) ※カレンダーから選択、または半角英数字で入力してください	(例：11111) ※半角数字で入力してください
乙種2類	(例：H01/02/03) ※カレンダーから選択、または半角英数字で入力してください	(例：11111) ※半角数字で入力してください
乙種3類	(例：H01/02/03) ※カレンダーから選択、または半角英数字で入力してください	(例：11111) ※半角数字で入力してください
乙種4類	(例：H01/02/03) ※カレンダーから選択、または半角英数字で入力してください	(例：11111) ※半角数字で入力してください
乙種5類	(例：H01/02/03) ※カレンダーから選択、または半角英数字で入力してください	(例：11111) ※半角数字で入力してください
乙種6類	(例：H01/02/03) ※カレンダーから選択、または半角英数字で入力してください	(例：11111) ※半角数字で入力してください
丙種	(例：H01/02/03) ※カレンダーから選択、または半角英数字で入力してください	(例：11111) ※半角数字で入力してください

講習第一希望
講習第二希望

■ 講習会場の定員により、第１希望日以外となる場合は、当連合会より電話連絡し受講日を決定します。
　よって、連絡がない場合は第１希望日で受講決定されますのでご承知ください。

受講申請フォームのメールアドレスに携帯キャリアメールアドレスを入力する場合は、
「@kagoya.net」「@muse.ocn.ne.jp」からのメールを受信出来るよう、携帯電話の迷惑メール設定を調整してください。
迷惑メールフィルター等の設定方法は各携帯電話会社のWEBサイトに記載されています。
※詳しい内容は、お使いの携帯電話会社の販売店でご確認ください。
docomo:https://www.nttdocomo.co.jp/info/spam_mail/domain/
au:http://www.au.kddi.com/support/mobile/trouble/forestalling/mail/anti-spam/fillter/function-11/
SoftBank:http://www.softbank.jp/mobile/support/iphone/antispam/email_i/white/

この受講申請フォームに入力された個人情報は、危険物取扱者保安講習の事務以外の目的には使用しません。

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TEL：054-252-5512 FAX：054-273-6524